אובאיטיס (ענבייה)

אובאיטיס (דלקת הענביה)

האובאה היא השכבה האמצעית של גלגל העין.

אובאיטיס יכולה להיות אירוע חד פעמי קצר (אובאיטיס חריפה-אקוטית), ממושכת (כרונית), או מחלה שעלולה לחזור מדי פעם בהתקפים. אובאיטיס יכולה לערב עין אחת, את שתי העיניים בו זמנית או לחילופין כל פעם עין אחרת. לאובאיטיס נטייה גבוהה לחזרה.

בחלק מהמקרים אובאיטיס עלולה לגרום לפגיעה בראייה ולכן יש חשיבות רבה לאבחון וטיפול מתאים.

מה הגורמים לאובאיטיס?

הגורמים למחלה הם שונים וכוללים: מחלות פרקים ומחלות אוטו-אימוניות (נוגדנים עצמיים).

ככלל, מבין הגורמים המוכרים לאובאיטיס, זו הקבוצה הגדולה ביותר. בהפשטה ניתן לאמר שמחלות אלו נובעות מזיהוי שגוי של מערכת החיסון המזהה בטעות חלבונים ממקור העיניים וחלקים אחרים בגוף כחומר זר לגופנו ותוקפת אותם.

ישנן מחלות רבות השייכות לקבוצה זו ושכיחותן כגורמות לאובאיטיס משתנה לפי הגיל, החלק של העין המעורב באובאיטיס, וגורמים נוספים.

גורמים אחרים לאובאיטיס הם זיהומיים, חבלות לעין, ועוד. אבל, ב-35-50% מהמקרים לא מוצאים את הגורם לאובאיטיס ואז האובאיטיס מוגדרת אידיופטית.

האם האובאיטיס היא מחלה מדבקת?

לא ולא. אין מדובר במחלה מדבקת.

מה המהלך הצפוי של אובאיטיס?

ישנם מקרים המחלימים במהירות אך בחלק נכבד מהחולים מתפתחת מחלה כרונית ועקשנית הגורמת לנזק מבני בעין ופגיעה בראייה.

כתוצאה מכך הטיפול באובאיטיס חייב להיות מיידי. לרוב הטיפול מבוסס קודם כל על סטרואידים בצורות מתן שונות.

מה התסמינים של אובאיטיס?

סמני האובאיטיס כוללים רגישות לאור, טשטוש ראיה, כאב בעין, אודם בעין, וראיית זבובים או עכירויות.

יש מקרים בהם האובאיטיס היא אסימפטומטית, ללא כל ביטוי מורגש של המחלה ומתגלה באקראי בבדיקות שגרה.

האובאיטיס יכולה להתפרץ בבת אחת ואז היא מוגדרת אובאיטיס חריפה או להתפרץ בהדרגה.

מה הם סוגי האובאיטיס?

נהוג לחלק את האוביאיטיס לקבוצות לפי החלק של העין שבו מרוכזת הדלקת.

אובאיטיס קדמית

היא השכיחה ביותר. עיקר הפעילות הדלקתית היא בחלק הקדמי של גלגל העין - הלשכה הקדמית.

אובאיטיס קדמית קרויה גם אירידוציקליטיס. אובאיטיס קדמית לרוב מתבטאת בכאב, רגישות לאור, אודם וירידה בראייה.

הסיכוי לחזרה בשנה הראשונה לאחר התקף ראשון הוא 24%.

באובאיטיס קדמית מופיעים לעיתים הידבקויות של האישון לעדשת העין דבר שיכול לגרום לעיוות האישון.

הגורמים לאובאיטיס קדמית הם רבים. הסיבה השכיחה ביותר היא אידיופטית (כלומר-מגורם לא ידוע) ומהווה כ-40% מהמקרים. הסיבה השנייה בשכיחותה היא מקרים הקשורים למחלות פרקים –ובעיקר אלו השייכות לקבוצה הקרויה ספונדילוארטרופטיות.

אלו הן קבוצת מחלות דלקתיות כרוניות הפוגעות במפרקים (ארתריטיס) ובעיקר במפרקי עמוד השדרה והמפרקים באגן. בנוסף יתכנו ביטויים בעיניים, עור, בלב ובריאות ואברים אחרים בגוף. לקבוצה זו שייכות המחלות: אנקילוסינג ספונדיליטיס - Ankylosing spondylitis, דלקת מפרקים תגובתית - Reactive arthritis או Reiter's syndrome, דלקת מפרקים הקשורה לפסוריאסיס - Psoriatic arthritis, ודלקת מפרקים הקשורה למחלות מעי דלקתיות - מחלת קרוהן ו-Ulcerative colitis (דלקת כיבית של המעיים).

חלק גדול מהחולים נושאים את הסמן הגנטי הקרוי HLA B 27 .הסמן הגנטי HLA B 27 יכל להמצא גם באנשים בריאים, אך שכיח הרבה יותר בסובלים מספונדילוארטרופטיות.

בנוסף לכך, HLA B 27 קיים בעד מחצית מהחולים עם אובאיטיס קדמית חריפה - גם אם אין להם כל מחלת פרקים.

האופייני לאובאיטיס בחולים הנושאים את הסמן הגנטי HLA B 27 הוא התקפים חוזרים של אובאיטיס קדמית חריפה, שיכולה לערב כל פעם עין אחרת.

קבוצה נוספת של גורמים לאובאיטיס קדמית זיהומיים, וזה כולל וירוסים מקבוצת ההרפס. האובאיטיס האופיינית להרפס וירוס היא חד צדדית, לעיתים מלווה בלחץ תוך עיני גבוה ויש לה נטייה גבוהה לחזרה. הטיפול הוא אנטי-וירלי בכדורי -Zovirax- או Valtrex משולב בסטרואידים.

גורמים זיהומיים נוספים, נדירים בעולם המערבי אך חשובים הם שחפת וסיפיליס (עגבת). לאבחנת שחפת נעזרים בצילום חזה ומבחן עורי לשחפת. האבחנה של סיפיליס היא בבדיקות דם.

קבוצה נוספת, נדירה של גורמים לאובאיטיס היא אובאיטיס משנית לתרופות המשמשות לטיפול באוסטאופורוזיס והשייכות לקבוצה הקרויה ביפוספונטים. לקבוצה זו שייכות התרופות פוסלן אקטונל ואקלסטה. יש להדגיש שזה סיבוך נדיר מאוד של התרופה, אך חשוב לזיהוי מפני שבמקרים אלו האובאיטיס נרפאת עם הפסקת השימוש בתרופה.

אובאיטיס קדמית בילדים

גם ילדים יכולים לחלות באובאיטיס, כאשר הסיבה השכיחה ביותר היא מחלת פרקים הקרויה JIA - juvenile idiopathic arthritis, השכיחה יותר בבנות.

כ-10-20% מהחולים ב-JIA יפתחו אובאיטיס, כאשר הסיכון הרב ביותר קיים בצורה הקרויה - Oligoarticular (pauciarticular) onset JIA, ואשר בבדיקות הדם קיים אצלם נוגדן הקרוי antinuclear antibody (ANA).

הצורה האופיינית של אובאיטיס המשנית ל-JIA היא אובאיטיס קדמית דו-צדדית, כרונית ואסימפטומטית, המחמירה בהדרגה והעלולה לגרום לנזק מבני קשה לעין וירידה קשה בראייה.

המשמעות היא שהאובאיטיס בילדות אלו לא גורמת לכאב, העין חיצונית נראית תקינה (עד לשלבים בהם נגרם נזק בלתי-הפיך), וגם אם יש הפרעה בראייה ילד בגיל צעיר לא תמיד יתלונן על כך. לכן - רק בדיקה על ידי רופא עיניים יכולה לזהות אם יש לילד עם JIA אובאיטיס.

יש לבצע מעקב תקופתי אצל רופא עיניים בכל הילדים עם JIA, כאשר בילדים צעירים עם Oligoarticular (pauciarticular) onset JIA יש לבצע מעקב כל שלושה חודשים אלא אם רופא העיניים או הראומטולוג העוקב אחר הילד ממליץ על תדירות מעקב שונה.

אוביאיטיס אמצעית – Intermediate Uveitis

בצורה זו של דלקת הענבייה, התגובה הדלקתית מתרכזת בעיקר בזגוגית. לעיתים קרובות היא מערבת גם את הרשתית ההיקפית. מחלה זו מתאפיינת במהלך כרוני ממושך, לעתים לאורך שנים. היא בדרך כלל דו –צדדית ומתבטאת בטשטוש ראייה קל או "ראיית זבובים".

האופייני לאובאיטיס אמצעית היא דלקת בזגוגית-Vitritis, המתבטאת בתאים ועכירויות בזגוגית. הסיבה העיקרית לירידה בראייה היא בצקת במרכז הראייה - בצקת מקולרית.

הגורמים לאובאיטיס אמצעית כוללים זיהומים כגון מטפיל הקרוי טוקסוקארה (נדיר בארץ), מחלת שריטת החתול, מחלות אוטואימוניות כאשר השכיחה היא מחלת הסרקואידוסיס.

סרקואידוסיס היא מחלה רב מערכתית המערבת בין היתר את הריאות, העור הפרקים ומערכת העצבים. בעין היא יכולה לגרום לביטויים שונים ופגיעה כמעט בכל חלק של העין, בין היתר אובאיטיס.

גורם נוסף לאובאיטיס אמצעית הוא טרשת נפוצה. באבחנה המבדלת של אובאיטיס אמצעית, אחורית או פנאובאיטיס - כזו הכוללת את כל חלקי העין, קיימת מחלה נדירה אך חשובה והיא לימפומה תוך-עינית שלעיתים מחקה אובאיטיס.

המדובר בגידול ממאיר מסוג לימפומה של מערכת העצבים המרכזית המחלה אופיינית לגיל המבוגר יחסית. במקרים החשודים מבצעים לצורך האבחנה בדיקת MRI, ניקור מותני, ולוקחים דגימה מזגוגית העין.

כאשר הגורם לאובאיטיס האמצעית אינו ידוע והיא מוגדרת כאידיופטית - מכנים את המחלה Pars Planitis.

דלקת ענבייה אחורית

היא אובאיטיס המתרכזת בחלק האחורי של גלגל העין - הדמית והרשתית. סוג זה של אובאיטיס בדרך כלל קשה יותר ודורש טיפול אינטנסיבי.

אחד הגורמים השכיחים לאובאיטיס אחורית הוא זהום על ידי פרזיט הקרוי Toxoplasma gondii, והמחלה קרויה טוקסופלסמוסיס. ההדבקה בטוקסופלסמה יכולה להיות נרכשת או מולדת.

למחלה יש נטייה לחזרה. הטיפול הוא בתכשירים אנטיביוטיים משולבים עם סטרואידים.

פנאובאיטיס

היא דלקת ענבייה בה כל חלקי העין מעורבים. לרוב מדובר בדלקות קשות ומסכנות ראייה.

הגורמים, כמו בסוגי האובאיטיס הקודמים, יכולים להיות זהומיים, מחלות אוטו-אימוניות שונות ועוד. גם כאן לעיתים לא מוצאים את הגורם למרות בירור אינטנסיבי.

צורה קשה של פנאובאיטיס נגרמת ע"י מחלת Behcet's – בכצ'ט. במחלה מופיעים גם כיבים בפה ובאברי המין.

אובאיטיס משנית למחלת בכצט עלולה להיות בעלת פרוגנוזה ראייתית קשה והטיפול הוא אגרסיבי וכולל לרוב סטרואידים דרך הפה בשילוב תרופות כגון ציקלוספורין A ואימורן.

כיצד מאבחנים אובאיטיס?

האבחנה של אובאיטיס מבוססת על ההיסטוריה הרפואית של החולה והממצאים בבדיקה. בהתאם לכך נעשה בירור מעבדתי מכוון, הכולל לרוב בדיקות דם, צילום חזה, תבחין עורי הקרוי protein derivative skin test (PPD) - והמסייע באבחנה של שחפת וסרקואידוסיס.

לעיתים קרובות מבצעים בדיקות הדמייה לעיניים: הכוללות צילום OCT (צילום הדמייה של הרשתית ועצב הראייה, הבדיקה לא פולשנית ואינה כרוכה בסיכון ומספקת מידע מדוייק לגבי מרכז הראייה ברשתית - המקולה ועצב הראייה) צילום FA (צילום המדגים בעיקר את הרשתית ואת כלי הדם של הרשתית, לצורך הצילום מוזרק לוריד ביד חומר ניגוד המופרש אחר כך בשתן).

צילום ICG (צילום המדגים את הדמית והרשתית שבעין. גם הוא כרוך בהזרקת חומר ניגוד). אולטרה-סאונד של גלגל העין ושדה ראייה.

מה הם סיבוכי האובאיטיס ומדוע חשוב לטפל במחלה?

ישנם מקרים רבים של אובאיטיס המחלימים ללא סיבוכים. אבל, חלק משמעותי מהחולים מפתח מחלה כרונית הגורמת לנזק מבני בעין העלול לגרום לאובדן ראייה חמור.

הסיבות העיקריות לפגיעה בראייה באוביטיס הן גלאוקומה (עליית הלחץ התוך-עיני), ירוד (קטרקט) ובצקת של המקולה - שהיא מרכז הראייה שברשתית.

בילדים עם אובאיטיס כרונית, מופיעה, לעיתים קרובות, עכירות על הקרנית הקרויה Band keratopathy והנובעת משקיעת מלחי סידן בקרנית.

יש להדגיש כי כיום עם התקדמות הכלים לאבחון ולטיפול באובאיטיס מצליחים לשמור על ראייה טובה בחלק גדול מהמקרים.

מה הטיפול באובאיטיס?

חשוב לטפל באובאיטיס בצורה מתאימה לדרגת וסוג המחלה, משום שללא טיפול אובאיטיס עלולה לגרום לפגיעה בלתי-הפיכה בראייה. הטיפול הבסיסי הוא בדרך כלל בטיפות סטרואידים המפחיתות את הדלקת.

טיפות הסטרואידים הקיימות בארץ כוללות סטרודקס, פרדפורטה, דקסמיצין FML, דטמיצין, דקספרין, מקסידקס, מקסיטרול, אולטקורטנול ולוטמקס. טיפול זה בדרך כלל יעיל לאובאיטיס קדמית אך עלול להיות מלווה בתופעות לוואי בשימוש ממושך.

תופעות הלוואי העלולות להופיע בשימוש ממושך בטיפות סטרואידים הן עליית לחץ תוך-עיני וגלאוקומה, קטרקט וזיהומים משניים. לכן, הטיפול בטיפות סטרואידים ובכלל בסטרואידים, צריך להיות מלווה בהשגחה של רופא עיניים ובהתאם למינונים שקובע רופא העיניים.

חשוב להקפיד על מעקב כפי שממליץ רופא העיניים המטפל.

לעיתים מוסיפים טיפות להרחבת האישון כגון מידרמיד, ציקלופנטולט או אטרופין כדי למנוע הדבקויות של האישון ולהפחית את הכאב. הטיפות הללו גורמות לטשטוש ראייה חולף בעיקר בראייה לקרוב.

כאשר הדלקת עקשנית יותר או מערבת חלקים פנימיים בעין יש צורך לעיתים בהזרקת סטרואידים – סביב גלגל העין ו/או בנטילת סטרואידים דרך הפה (פרדניסון). הטיפול בסטרואידים דרך הפה בדרך כלל יעיל אך החסרון שלו הוא בתופעות הלוואי.

תופעות הלוואי של טיפול בסטרואידים תלויות במינון ובמשך הטיפול. יתכנו תופעות לוואי רבות ושונות, נזכיר במבוגרים בעיקר עלייה בלחץ הדם, ברמות הסוכר בדם ודלדול עצם. בילדים טיפול ממושך עלול לגרום להפרעה בגדילה.

לכן במבוגרים המטופלים בסטרואידים חשוב לבצע מעקב תקפותי של לחץ הדם, רמות הסוכר בדם לשמור על דיאטה מאוזנת ולהקפיד על פעילות גופנית. בילדים חשוב מעקב אחר הגדילה. בכל מקרה של טיפול בסטרואידים דרך הפה יותר משבוע, יש לידע את רופא המשפחה.

במקרים קשים או ממושכים של אובאיטיס, שאינם מגיבים לטיפול בסטרואידים או כאשר רוצים להימנע או לצמצם את תופעות הלוואי הכרוכות בטיפול ממושך ובמינונים גבוהים של סטרואידים דרך הפה, מוסיפים תרופות מדכאות דלקת שאינן סטרואידליות והמשפיעות על התגובה החיסונית בעין.

קבוצה אחת של תכשירים הם כאלו המשמשים לטיפול כמותרפי, אך במינונים נמוכים בהרבה. הנפוצים יותר בשימוש לאובאיטיס הם מטוטרקסט-MTX, אימורן, וציקלוספורין A.

קיים נסיון של שנים רבות בטיפול בתכשירים אלו והם בעלי יעילות גבוהה ויחסית בטוחות. יש לבצע מעקב תקופתי של בדיקות דם בעת הטיפול בתכשירים הללו, לפי הנחיות רופא העיניים המטפל.

קבוצה נוספת של תכשירים שייכים לקבוצת התכשירים הביולוגיים והם כוללים רמיקד והומירה. גם במקרים אלו חובה לידע את רופא המשפחה לגבי הטיפול.

יש לי אובאיטיס. מה עלי לעשות כדי לשמור על עיניי?

· ליטול את הטיפול לפי ההנחיות של הרופא המטפל, גם אם הדבר כרוך באי נוחות.

· לבצע את הבדיקות המתחייבות מהטיפול לפי ההנחיות.

· לבצע מעקב שגרתי - גם כאשר לא חשים בכל הפרעה, בתדירות לפי הנחיות רופא העיניים המטפל. זאת כדי לגלות סמני חזרה מוקדם ולמנוע סיבוכים ולטפל בהם, אם הם מופיעים, בשלב ההתחלתי.

· להפסיק לעשן - כיון שהוכח קשר ברור בין עישון לאובאיטיס.