עיניים כואבות בלילה

ארוזיות חוזרות בקרנית

זו הפרעה מכנית שכיחה למדי בקרנית בעלת סימנים קלאסיים. א”ח מהווה סיבה שכיחה לכאב עיני פתאומי (בעיקר בבוקר עם ההשכמה), ירידת ראיה ופניות דחופות לרופא העיניים או למיון. יחד עם זאת, ניתן לפספס אותה בקלות בבדיקה אם הרופא לא מחפש אותה במיוחד.

החולה מתעורר בדרך כלל בשעות הבוקר המוקדמות עם כאב בעין הפגועה. הכאב נמשך, והעין הופכת אדומה, מגורה, ורגישה לאור. כאשר החולה מנסה לפתוח את העיניים בבוקר, העפעף קורע את האפיתל הרופף, וכתוצאה מכך הכאבים והאודם.

סוגים של ארוזיות חוזרות בקרנית

ניתן לזהות 3 סוגים של ארוזיות חוזרות בקרנית:

א”ח חד עינית נרכשת (טראומטית):

החולה בדרך כלל מספר על פגיעה קודמת בקרנית. הטראומה לעין גרמה לקושי בחיבור האפיתל החדש לממברנת באומן מתחתיו. המחלה היא חד צדדית, מתרחשת בתדירות שווה בנשים וגברים, ואין היסטוריה משפחתית. א”ח מתרחשות בתדירות הגבוהה ביותר במרכז הקרנית לא משנה איפה אתר הפציעה הקודמת בקרנית.

א”ח הקשורה למחלת הקרנית:

אחרי ריפוי כיב בקרנית (כמו כיב הרפטי), האפיתל עלול להישבר באופן חוזר ולגרום א”ח.

א”ח הקשורה לדיסטרופיה dystrophies של הקרנית:

ארוזיות חוזרות של הקרנית יכולות להיות אצל חולים עם ניוון הקרנית microcystic של קוגן, ניוון סריג (lattice), ניוון טביעת אצבע (fingerprint) הנקרא גם ABMD)) anterior basement membrane dystrophy, וניוון Reis-Bücklers.

פתופיזיולוגיה

הארוזיות חוזרות בשל פגם בחיבור אפיתל הקרנית לממברנת באומן מתחתיו. אפיתל הקרנית נותר רופף עם בצקת תת-אפיטליאלית קלה מאוד. שכבות האפיתל הרופף פגיעים להפרדה ולפציעה.

חומר הרדמה מקומי מקל על הסימפטומים באופן מיידי, וצביעת פלורסצאין תראה את האזור הפגוע. זה בדרך כלל על שטח קטן של הקרנית המרכזית התחתונה.

מחקר שפורסם לאחרונה (1) בעזרת מיקרוסקופ קונפוקלי מסוג HRT II מותאם לבדיקת הקרנית (HRT II RCM ) מצא שב ABMD נוצרת ממברנה בזלית חדשה אשר בולטת קדימה לתוך שכבות אפיתל הקרנית ואינה מחוברת לממברנת באומן. כמו כן נצפו מיקרו-ציסטות באפיתל. ממצאים אלו לא נצפו בא”ח שמקורו בטראומה לעין(2). בחולים אלו נצפה אפיתל לא תקין ושיפעול של קרטוציטים.

מבחינה ביוכימית נמצא עליה במטלופרוטאינזות (MMP) בדמעות של חולים עם א”ח על רקע טראומה. בעיקר נצפתה עליה ב MMP-9 ו MMP-2 הידועים כמפרקים של מרכיבים בממברנה הבזלית של האפיטל (3).

טיפול

למרות שכיחות התופעה הטיפול בא”ח קשה ומתסכל. הטיפול הראשוני כולל סיכוך (הרטבה-לובריקציה) של העין כולל שימוש במשחות סיכוך לפני השינה בכדי למנוע הידבקות האפיתל לעפעפיים במהלך הלילה. יש המוסיפים גם טיפות אנטיביוטיקה וציקלופלגיה. בנוסף, כדאי לשלב גם היגיינה של העפעף ושימוש בקומפרסים חמים ואף אנטיביוטיקה אם יש בלפריטיס פעילה.

שימוש בתמיסת NaCl 5% יכול לעזור בהצמדת האפיתל ע"י יבוש חלקי של הסטרומה השטחית. עדשת מגע טיפולית לזמן ממשוך (חודש ויותר) יכולה להיות מאד שימושית כדי להגן על האפיתל החולה במהלך הטיפול וכדי להקטין את הסימפטומים. יש להקפיד על כללי הזהירות הנדרשים בשימוש ממשוך בעדשות מגע.

טיפולים נוספים נוסו במספר קטן של מקרים. כך למשל נוסה בהצלחה טיפול בsubstance P derive peptide יחד עם insulin-like growth factor (4) מתוך מטרה לעודד צמיחת עצבי הקרנית אשר ידוע שהם נפגעים בקרנית אחרי טראומה.

ניסיון אחר לטפל במחלה כלל שימוש בדוקסילין (100מ"ג X2) וסטרואידים (FML ) הידועים כמעקבי MMP. במחקר זה (5) דווח על 70% הצלחה למנוע חזרה של המחלה לטווח הקצר ועל ירידה בשיעור החזרה גם לטווח הארוך. השימוש בדוקסילין גם שיפר את הבלפריטיס הידוע כתורמת ל א”ח.

הטיפולים הכירורגים ב א”ח שמורים לאותם מקרים בהם ההתערבות התרופתית לא פתרה את הבעיה מלכתחילה או כשהארוזיות חזרו. בעבר נהגו לקלף את אפיתל הקרנית החולה ולתת לשכבה חדשה של אפיתל לצמוח בתקווה שהאפיתל החדש ייצמד טוב יותר. טיפול זה הוכח כבעל שיעור חזרה גבוה של המחלה ולכן מומלץ להוסיף לקילוף האפיתל גם פרוצדורה כירורגית אחרת כגון דיקור הסטרומה הקדמית, חספוס הסטרומה באמצעים מכאניים, כגון מלטשת יהלום (diamond burr), או שיוף הסטרומה בלייזר (PTK). צריך להדגיש שטיפול בהסרת האפיתל מלווה בכאבי רבים בימים שאחרי הניתוח וכדאי לעזור לחולה בעזרת עדשת מגע טיפולית, תרופות נוגדות כאבים סיסטמיות וטיפות אנטיביוטיות עם או בלי ציקלופלגיה.

ניתן גם לבצע דיקור ללא קילוף האפיטל דבר שמקל משמעותית על הכאבים. דיקור הסטרומה הקדמית מטרתו ליצור צלקות שיצמידו את האפיתל לבאומן. הדיקור מתבצע מחוץ לציר הראיה בעזרת מחט מכופפת. הדיקור צריך להיות שטחי (רק לעבור את הבאומן) כדי לא להסתכן בפרפורציה.

דיקור סטרומה קדמית דווח כפרוצדורה טובה גם בא”ח בחולים שעברו לאזיק שם יש להימנע מפרוצדורות כגון שיוף העלולות לגרום להזזת המתלה (6). מכיוון שדיקור הסטרומה משאיר צלקות אין לבצע זאת במרכז הקרנית באזור ציר הראיה.

שימוש המלטשת יהלום לצורך חספוס הסטרומה אחרי קילוף האפיתל דווח במספר מחקרים כמוצלח. סקירה רטרוספקטיבית של 30 עיניים עם ABMD ו 24 עיניים עם א”ח ללא ABMD הראה שיפור משמעותי סטטיסטי בחדות הראיה אחרי שימוש במלטשת יהלום (7). מחקר אחר (8) מבוקר כפול סמיות שהשווה שימוש במלטשת (N=25) לקילוף אפיתל ללא שימוש במלטשת (N=23) הראה פחות חזרה של א”ח במי שטופל במלטשת (6% לאומת 18%).

שיוף הסטרומה הקדמית ניתן לבצע גם עם לייזר אקסימר בפרוצדורה הנקראת PTK (phototherapeutic keratectomy). מחקר רטרוספקטיבי לא אקראי (9) השווה בין שימוש בלייזר לשימוש במלטשת יהלום (42 עיניים). ב PTK נצפה יותר עכירות תת אפיתליאלית אחרי הטיפול ומעט יותר ארוזיות חוזרות למרות שהקבוצות לא נבדלו משמעותית בסימפטומים אחר הניתוח, שיעור חזרת הארוזיות וחדות הראיה.

מאמר אחר (10) דיוות על ביצוע PTK ללא הסרת האפיטל (transepithelial PTK) עם שיעור הצלחה של מניעת חזרת הארוזיות של 80% וללא שינוי תשבורת בחולים. בחולים המעוניינים גם בניתוח תשבורת אפשר כמובן לשלב ניתוח PRK עם טיפול PTK עם הצלחה טובה (11).

מצד שני ביצוע לאזיק בחולים עם א”ח ו ABMD יכול להביא לסיבוכים כגון יצירת מתלה דק או לא סדיר או צמיחת אפיתל מתחת למתלה וכן לחזרת ה א”ח אחרי הניתוח (12).

לאחרונה דווח שימוש באלכוהול כדי להסיר את האפיתל החולה ב א”ח (13,14). ב66-83% מהמטופלים הסימפטומים לא חזרו במהלך המעקב ו 91-100% מהחולים דיווחו על ירידת בכאבים אחרי הטיפול (14). בדיקה היסטולוגית של האפיתל לאחר שטופל באלכוהול הראתה שהאפיטל נפרד ברמת ממברנת באומן והאלכוהול לא פגע בבאומן עצמו. כמו כן נמצא שבחולים הללו עם ABMD ממברנת הבסיס של האפיתל הוחלפה בחומר חלבוני אמורפי כנראה עקב פעילות MMP (13).

מחקר אחר(15) דיווח על שימוש במברשת להסרת אפיתל (Amoils 6.5mm epithelial scrubber) שבמקור נועדה לניתוח PRK. הפעלת המברשת על הקרנית ל 30-45 שניות הביא לשיפור משמעותי בחדות הראיה ואי חזרת המחלה ב 88% מהחולים.

למרות כל הטיפולים הנ"ל א”ח צפוי לחזור בחלק מהחולים דבר המתסכל מאד את המטופל ואת הרופא. יחד עם זאת, אם שום דבר אינו מצליח תמיד אפשר לנסות היפנוזה שדווחה במקרה אחד כטיפול מוצלח בארוזיות חוזרות בקרנית (16).