העין היבשה וטיפול מתקדם

אפידמיולוגיה

היקף שכחות העין היבשה באוכלוסיה נע בין 11-22%, מבוגרים ונשים מושפעים יותר. עבודה קודמת הראתה כי 21.6% מתוך המבוגרים ציינו תסמיני עין יבשה. תדירות התסמינים עלתה עם הגיל ובנשים בפרט.

יתרה מזאת מחלות מערכתיות כגון דלקת פרקים ואלרגיות מעלים את שכיחות התופעה. גורמים נוספים כוללים תרופות, שינויים הורמונליים או נוירולוגים והשפעות סביבתיות.

מחלות מערכתיות הגורמות לעין יבשה

תסמונת סיוגרן (Sjogren) היא מחלה מערכתית הגורמת נזק לבלוטת הדמעות במנגנון אוטואימיוני. בקבוצת חולי סיוגרן נמצאה כמות פחותה של חלבונים בין מרכיבי הדמעות בהשוואתם לקבוצת אנשים בריאים ולחולים אחרים עם עין יבשה.

דלקת פרקים שגרונית היא מחלה נוספת הקשורה בעין יבשה. בהערכת שכיחות תסמיני היובש ב-9921 חולי דלקת פרקים שגרונית ו-2851 חולים ללא סממני דלקת נמצא ששכיחות העין היבשה העולה ב 10-13% לכל 10 שנות מחלה.

במיקרוסקופיה קונפוקלית של הקרנית הודגמה ירידה בכמות שלוחות תאי העצב במקביל להתגברות פיתוליהם וכן עלייה במספר המבנים דמויי החרוז והיפר- רפלקטיביות של תאי הסטרומה. במחקר גנטי הראו ששחלוף C/G בבסיס בודד (בפולימורפיזם-174 ) בגן ל IL-6 ניתן לייחס למידת חומרת העין היבשה בחולי דלקת פרקים שגרונית.

סוכרת התגלתה כקשורה בעין יבשה. 54.3% מחולי סוכרת סוג 2 סובלים מעין יבשה בהסתמך על מדידת יציבות מסך הדמעות (TFBUT-Tear Film Break-Up Time) ו/או מבחן ע"ש שירמר.

משך זמן המחלה ונוכחות רטינופטיה סוכרתית נקשרו באופן בולט לנוכחות עין יבשה. עבודות קודמות רמזו כי רמת אינסולין נמוכה בדוק הדמעות, עמידות לאינסולין, ורמת גלוקוז גבוהה בדם מופיעים במקביל לנוכחות עין יבשה בחולי סוכרת.

גורמים עיניים לעין יבשה

עין יבשה עלולה לנבוע ממחלות עיניות שונות כגון דלקת לחמית ויראלית, אי ספיקת בלוטות מיבומיאן, חבישת עדשות מגע, חסימת תעלת הדמעות, שינויים נוירולוגיים, כוויה כימית ועוד מצבים בהם משתנה הרכב מסך הדמעות ו/או קצב המצמוץ.

חלק ניכר מחולי הגלאקומה מציגים תסמינים וסימנים קליניים המתאימים לעין יבשה כפי הנראה עקב שימוש בתרופות אנטיגלאוקומטיות.

שימוש בעדשות מגע ידוע כגורם לעין יבשה. אחת הסיבות היא קצב התאדות דמעות מהיר יותר משטח פני עדשת המגע בהשווה לקרנית הטבעית. כמו כן השפעת החומרים מהם בנויה עדשת המגע עלולים לגרום תסמיני עין יבשה ותחושת אי נוחות.

הקרנית היא המבנה החיצוני המעוצבב ביותר בגוף האדם. תאי עצב אלו משפיעים על סיכוך שטח פני העין ע"י השפעה עצבית על קצב המצמוץ ובכמות יצור הדמעות.

פעולה ניתוחית כגון תיקון רפרקציה, עלולה לשבש מערכת משוב זו ובכך לגרום לעין יבשה. העבודה גדולה אשר בחנה השפעת ניתוח מסוג LASIK לטווח הארוך הדגימה כי חולים בעלי מבחן שירמר נמוך מהרגיל טרם הניתוח הם בעלי נטייה לפתח עין יבשה כרונית לאחריו.

היכולת לצפות בצורה טובה יותר את הסיכוי ליובש בתר ניתוחי מאפשרת לרופא המטפל לנסות ולשפר את סיכוך העין עוד בטרם הניתוח. ניתן אולי לצמצם את התופעה ע"י חיתוך פלאפים דקים יותר בניתוח ה LASIK.

אנטומיה ופיזיולוגיה

דוק הדמעות הטבעי: מסך הדמעות האנושי הוא בעל תפקיד מרכזי בשמירה על צלילות אופטית, סיכוך, הזנה והגנת העין. מרכיבי מסך הדמעות, מוצין, מים, ושומן פועלים במשותף בכדי לספק תנאים אלו. שינוי באיכות או כמות מסך הדמעות עלול לשבש הומיאוסטזיס רגיש זה.

שומני דוק הדמעות המופרשים מבלטות מיבומיאן מהווים חוצץ בין המוצין והמים לבין הסביבה החיצונית. שינוי בהרכבם או בכמותם עלול להשפיע על קצב התאדות הדמעות.

לאחר בדיקת הפרשת בלוטת מיבומיאן והרכב הדמעות מחקרים הראו כי מקור שומני דוק הדמעות אינו בבלוטות מיבומיאן בלבד אלה ממספר מקורות נוספים כגון הלחמית, קרנית ובלוטת הדמעות. כמו כן, התחדדה הבנת היחסים בין חלבוני הדמעות לבין שומני בלוטות מיבומיאן.

שינויים על פני היממה

שיפור יכולות ההדמיה באמצעות OCT מאפשר למדוד לאורך יממה את השינויים המתחוללים באגני הדמעות העליון והתחתון אצל חולי עין יבשה לעומת בריאים.

פתופיזיולוגיה

בעין יבשה מתחוללים שינויים במבנה דוק הדמעות, אולם המנגנון לכך אינו ברור לחלוטין. שינויים במרכיבי דוק הדמעות עלולים לערער את יציבותו ובכך לגרום לתסמינים וסימנים קליניים של עין יבשה.

תת-יצור של מוצין MUC-16 (membrane- associated mucin) נקשר ביצור יתר של ציטוקינים דלקתיים מסוג IL-1α ו IL-1 בתאי אפיתל. ממצאים אלו ממחישים את חשיבות וויסות המוצין בעין יבשה. תפקיד ה-IL-1 בפתוגנזה של עין יבשה נחקר ע"י בחינת תגובה בעכברים חסרי קולטן IL-1 בתנאי יובש קיצוניים.

תוצאות הצביעו על הבדל בביטוי ציטוקין ודפנסין ובכך נתמכת ההיפוטזה על מעורבות IL-1 בתגובה הדלקתית של פני שטח העין.

בלוטות מיבומיאן בעלות תפקוד לקוי גורמות למספר פתולוגיות שונות. בחולים בעלי אי ספיקת הבלוטה נצפתה הפרשה פחותה של חומצות שומן רוויות והפרשה מוגברת של חומצות שומן מסועפות שרשרת בהשוואה לבריאים וחולים אחרים עם עין יבשה.

עפעפיים ומצמוץ

פעולת המצמוץ מורחת באופן מתמשך את דוק הדמעות על שטח פני העין ובכך מפזרת מרכיבי דמעות טריים ובו זמנית מפנה חומרי פסולת כלפי המניסקוס התחתון. קצב המצמוץ ידוע כמשתנה בין אנשים שונים ובסוגי פעיליות שונות.

מספר רב של מרכיבים נוירולוגיים, מכאניים, ואנטומיים חיוניים לפעולת המצמוץ. תפקידו ואופן תנועתו של העפעף העליון שונים בתכלית מהעפעף התחתון: העפעף העליון נע בצורה אנכית ותפקידו לפנות פסולת ולחדש את דוק הדמעות עם כל מצמוץ. העפעף התחתון נע אנכית באופן מינימלי עם עיקר התנועה בצורה אופקית למטרת סיוע פינוי הדמעות לפונקטום התחתון.

מידת תנועת המצמוץ מושפעת ממשימות ויזואליות שונות ובכך משפיעה על דינמיקת TFBUT באנשים הסובלים מעין יבשה.

אבחון

OPI (Ocular Protection Index) הוא מדד הממזג בין TFBUT וקצב המצמוץ לכדי מדידת רמת ההגנה המושגת ע"י דוק הדמעות בין מצמוץ למצמוץ. ה OPI מחושב ע"י חילוק TFBUT (בשניות) בפער הזמן בין מצמוצים (מספר השניות בין מצמוצים).

מדד זה משמש במבחנים קליניים וניסויים שונים. מכיוון שהתסמינים והסימנים של עין יבשה שונים מחולה לחולה ואף משתנים לאורך זמן אין לאמוד חומרה ע"י אחד הנתונים בלבד אלה יש להתייחס לשילוב של כל הסימנים והתסמינים יחדיו.

לבד מזאת, קבוצת אופטלמולוגים ואופטימטריסטים גילו כי רוב הרופאים בד"כ מתערבים בתאור התסמינים ע"י החולה כאשר מבחנים קליניים כגון TFBUT וצביעת קרנית הכי שימושיים בקביעת חומרת המחלה.

מדידת היחסים בין תסמינים וסימנים מסייעת בבידוד תתי קטגוריה של חולים. מחקרים אשר בחנו את יחסי תסמין – סימן בנשים בגיל הבלות הסובלות במידה בינונית מעין יבשה הדגימו אי התאמה בין חומרת התלונות לבין הממצאים הקליניים.

טיפול

לאור מספר רב של סיבות ופתופיזיולוגיות, הטיפול בעין יבשה מהווה אתגר לא-מבוטל לרופא המטפל. תרופות סיכוך ללא מרשם נותרו הטיפול העיקרי. ציקלוספורין A היא התרופה היחידה המואשרת ע"י ה- FDA לצורך טיפול בעין יבשה בעיקר לחולים אשר סובלים מעין יבשה דלקתית.

חסימת הפונקטומים בפקקים והחדרת שתלים תת לחמיתים מתמוססים הן אפשריות אחרות לטיפול. קיימת גם השפעת התזונה על עין יבשה. שכיחות נמוכה יותר של עין יבשה נצפתה באנשים הצורכים אומגה-3 ואומגה-6 לעומת קבוצת פלצבו.

מחקרים אחרונים הראו כי צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-6 מניבה הקלה בחולים הסובלים מעין יבשה עקב שימוש בעדשות מגע. כמו כן פרסומי עבודות פרקליניות הראו שיפור בסימני עין יבשה עם שימוש מקומי בחומצה לינולאית-α (חומצת שומן רוויה של אומגה-3).

עתיד הטיפול בעין יבשה

מספר תכשירים נמצאים כעת בשלבי פיתוח כגון תחליב ציקלוספורין-A קטיוני, רבמיפיד כגורם מוקוגני ותכשירי נתרן היאלורוני מייצרנים שונים.

טיפולים אחרים בעין יבשה הנמצאים תחת מחקר כוללים תכשיר דוקסיציקלין חסר אפקט אנטימיקרוביאלי אשר מדכא 9matrix metalloproteinase- ו ecabet sodium. ביפן ישנו תכשיר מוקוגני אשר משמש בטיפול בכיב פפטי וגסטריטיס כרונית אשר יכול גם לעזור בטיפול בעין יבשה.

כמו כן מפותח כיום תמיסת קורטויקוסטרואידים למתן ביונטופורזה.

גילויים של מדיאטורים אינפלמטוריים חדשים כגון רזולבין (מדיאטור שומני הנוצר מאומגה-3) יכולים להביא לפיתוח תכשירים מכוונים נגדם לטיפול בעין יבשה. מוצרים נוספים בשלבי פיתוח הם אנטגוניסטים לגדילת לימפוציטים וכן דור חדש של מדכאי קלצינאורין – ווקלוספורין.

לסיכום

ביסוס הידע על מגוון הפתוגנזות והסיבות לעין יבשה חיוני לשיפור האבחון והטיפול. התקדמות הטכנולוגיה ולמידת האנטומיה והפיזיולוגיה של פני שטח העין מאפשרת הבנה טובה יותר את מנגנון וגורמי מחלת העין היבשה.

יתרה על כך, טיפולים חדשניים מציגים מעבר לטיפול ממוקד לעין היבשה. זאת בנוסף לטכניקות אבחון מתוחכמות יובילו בעתיד לשיטות טיפול המותאמות אישית לכל חולה.